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ボーイング737MAX墜落事故、MCAS(失速回避)ソフトの変更を関係各所が正しく知らなかったとの報

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Munenori Taniguchi, @mu_taniguchi
2019年6月3日, 午後03:00 in Transportation
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ボーイング737MAXは去年と今年初め、相次いで墜落事故を起こしました。その原因は失速回避システム(MCAS)の誤動作と指摘されており、ボーイングはシステムのソフトウェアを改修して、問題はいちおう、一件落着しました。ところが、それまで安全だったMCASが突然相次いで誤動作を起こすようになった原因を調べたところ、事故を起こしたシステムは適切な安全評価作業がされないまま実用化されていたとNew York Timesが報じています。

これまでも、パイロットがMCASシステムの変更について周知されていなかったことが伝えられていました。ところがNYTの報告では、ボーイングが737MAXのシステムを墜落事故発生前にボーイングが失速回避システムを積極的に動作するよう変更したことに、一部のエンジニアやテスター、規制当局者つまりFAAですらも気づいていなかったとのこと。

当初のMCASは、本当に失速が発生しそうな、まれな状況でのみ自動的に起動し、上を向きすぎた機首を押し下げる役割を果たすものでした。ところが、2016年に行われたテスト飛行において、様々な速度域における失速状態においてパイロットが上手く対処できないことがあったとのこと。そしてボーイングはソフトウェアの改修を行い、あらゆる状況で機体制御を行い続けるようにMCASの動作を変更しています。

しかもそのとき、MCASが1つの仰角センサーからの入力で動作し、常に機体の姿勢を制御するためにいくつかの安全装置も取り払われたとNYTは伝えています。これは自動化システムよりもパイロットの操縦を重視するボーイングの設計思想から大きく逸脱する変更だったとされます。事故の記録で機長が機首を上げようと介入しても機体がいうことをきかなかったのは、そのためかもしれません

それでもまだシステムの動作やしくみが正しく周知されていれば、問題はなかったかもしれません。しかしシステム開発における"区分けされたアプローチ"により、全体を見渡すエンジニアがいなくなった結果、実際のシステムに関する正確な理解の共有がないまま物事が進んでいたということです。

さらには、ボーイングはパイロットのトレーニング基準を決定するFAAに対して、MCASの変更について通知していなかったとされます。FAAは当初のMCAS、つまりより安全なバージョンしか認識しておらず、パイロット向けの操縦マニュアルからこのMCASの記述を削除したいとの要求を認めています。その結果、事故発生時の機長およびその他クルーは実際とは異なる情報でMCASを理解していたと考えられます。

ボーイングはMCASの変更に関して声明で安全における「優先度は高くない」と述べています。一方、FAAはMCASの設計を「認識していた」とだけ述べました。これもNYTの指摘では認識止まりで、安全性の評価まではされていないとのこと。

NYTの報告がすべて正しいならば、ボーイングやFAAがあらかじめ全体をきちんと見渡せる状態にあり、ただしい管理監督ができていれば、2度の墜落事故が起きる前に問題が発見されていた可能性が考えられます。また開発チームの細分化は機密の保護には良いものの、チームが全体を見渡して安全を保てているかを確認確認できなくしてしまう可能性があることも示唆します。

事故後にふたたび修正されたMCASは、2つのセンサーの値を比較して動作し、動作における積極性を引き下げられました。それは、一番最初の大きな問題がなかったころの状態に近くなったと言えるかもしれません。




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